(별지 제5호 서식), <신설 2014. 10. 10>

진료정보 접근권한 신청서

(외부연구원용)

1. 본인은 제주대학교병원 연구    센ㅌ(팀/과)에서 소정의 업무를 수행하기 위하여 귀원의 의무기록 관리 규정이 정하는 바에 따라 의무기록(전자의무기록 포함) 접근(조회)권한을 신청합니다.

2. 의무기록 조회시 사용할 ID와 함께 의무기록 조회에 대한 권한을 부여 받으면 귀원의 의무기록 관리 규정에 따라 관리하도록 할 것이며, 정당한 사유 없이 의무기록에 저장된 개인정보를 탐지, 누출, 변조하지 않도록 관리하겠습니다.

소 속	기관명: 부서:
성 명	(서명)
담당업무/자격	/
업무수행기간 (IRB 승인기간)	년 월 부터 년 월 까지
연구번호(IRB No.)/ 연구책임자	/
연락처	직통: 이동:
e-mail
모니터링 방문일
모니터링 방문목적

년     월     일

제주대학교병원장 귀하