(별지 제4호 서식), <신설 2014. 10. 10>

신원보증서

(외부연구원용)

1. 본 기관의 직원 (          )는 제주대학교병원 연구    센ㅌ(팀/과)에서 소정의 업무를 수행하기 위하여 귀원의 의무기록 관리 규정이 정하는 바에 따라 의무기록(전자의무기록 포함) 접근(조회)을 하고자 합니다.

2. 상기인은 본 기관의 소속직원이 확실하므로 신원을 보증하며, 소정 업무 수행 기간 중 허용된 의무기록 접근(조회) 권한의 관리소홀 등으로 인하여 문제가 발생할 시에는 상기인 본인뿐 아니라 상기인이 소속된 본 기관에도 공동의 책임이 있음을 알고 있습니다.

본 기관은 상기인이 업무 수행 시 귀원의 의무기록 관리 규정이 정하는 바에 따라 의무기록을 관리할 수 있도록 지도 감독하겠습니다.

소 속	기관명: 부서:
성 명	(서명)
생 년 월 일
담당업무/자격	/
업무수행기간 (IRB 승인기간)	년 월 부터 년 월 까지
연구번호(IRB No.)/ 연구책임자	/
연락처	직통: 이동:
e-mail

년     월     일

제약회사/ 연구수탁기관/ 정부기관  기관(인)

제주대학교병원장 귀하